#Opinión: Capacidad diagnóstica para la infección por SARS-CoV-2: Situación actual y test rápidos
El académico del Departamento de Ciencias Preclínicas, Dr. Cristian Aguilera, se refiere a la aplicación de test en el marco de la emergencia nacional por pandemia de COVID-19.
Hasta ahora, la estrategia diagnóstica de referencia y utilizada frente a la situación de pandemia por SARS-CoV-2, ha sido la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (Polymerase Chain Reaction o PCR), un ensayo molecular ampliamente utilizado en virología diagnóstica y basado en la detección del ARN viral presente en muestras clínicas derivadas de pacientes infectados. Debido a la disponibilidad del genoma completo de este nuevo virus (secuenciado desde el brote en Wuhan a finales de diciembre de 2019) y a la intervención de la Organización Mundial de la Salud (OMS), desde el 17 de enero pasado se dispone de un protocolo cuantitativo (real time) de PCR basado en transcripción reversa (rRT-PCR), absolutamente liberado y aprobado para su uso en aquellos países que lo requieran.
El Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) ha implementado esta técnica y capacitado a 13 laboratorios clínicos de 13 ciudades diferentes (Centro Oncológico de Antofagasta, Hospital San Camilo de San Felipe, Hospital San Juan de Dios de Santiago, Hospital Guillermo Grant Benavente de Concepción, Hospital Hernán Henríquez Aravena de Temuco, Hospital Regional de Puerto Montt, Hospital Dr. Juan Noé Crevani de Arica, Hospital San Pablo de Coquimbo, Hospital Dr. Carlos Van Buren de Valparaíso, Hospital Hanga Roa de Isla de Pascua, Hospital Víctor Ríos Ruiz de Los Ángeles, Hospital Dr. César Garavagno Burotto de Talca y el Hospital Regional de Punta Arenas), en la detección de SARS-CoV-2 mediante rRT-PCR, lo que ha permitido descentralizar el diagnóstico, una iniciativa muy positiva si se piensa en el capacidad resolutiva que necesitan las regiones; sin embargo, se debe precisar que sólo algunos laboratorios han logrado la certificación para realizar diagnóstico autónomo sin necesidad del envío de una contramuestra a confirmación al Laboratorio Nacional de Referencia de Virus Respiratorios y Genética Molecular del ISP, lo que sumado al tiempo requerido por la técnica (4-6 horas) y a la logística necesaria para el envío de muestras clínicas (situación que incrementa el tiempo de respuesta en al menos 24 horas), establece un escenario que compromete el acceso al procedimiento y la prontitud en su resultado, aspectos relevantes si el objetivo sanitario es confirmar la infección viral, fortalecer la vigilancia activa y adoptar medidas oportunas de contención, minimizando la posibilidad de transmisión de un nuevo caso.
El pasado 16 de marzo, el director general de la OMS insistió en la importancia de realizar pruebas para confirmar la infección por SARS-CoV-2, definiéndola como la vía más eficaz para prevenir infecciones y salvar vidas, y ha realizado un claro emplazamiento a los países para que aumenten su capacidad de testeo. Esta convocatoria ha generado una serie de interrogantes relacionadas con la capacidad diagnóstica instalada en cada país. Al respecto, el MINSAL ha indicado que el sistema público tiene la posibilidad de ejecutar entre 1500 a 3000 exámenes diarios, además de una capacidad similar en la red privada, lo que representa un número importante y tranquilizador, pero ¿será suficiente?, la respuesta a esta pregunta es que no, el número se encuentra muy por debajo de la necesidad proyectada en cualquier modelo, y prueba de ello son las gestiones realizadas recientemente por el Ministerio de Ciencia, Tecnología, Conocimiento e Innovación, quienes el pasado 26 de marzo han comunicado al país la habilitación de 6 nuevos centros para el diagnóstico del virus SARS-CoV-2 distribuidos en Santiago, Antofagasta, Concepción y Punta Arenas, que agrupan a 15 laboratorios y que podrían incrementar en 1400 test la capacidad diagnóstica diaria de esta enfermedad en esas regiones, una iniciativa liderada por este Ministerio y que fue posible gracias a la cooperación entre universidades, sociedades científicas (Sociedad de Microbiología de Chile, Sociedad Chilena de Infectología, y la Sociedad de Bioquímica y Biología Molecular de Chile) y Ministerio de Salud, lo que representa un ejemplo de voluntad, capacidad, vinculación y trabajo coordinado para el bien común del país.
Respecto a las pruebas descentralizadas y ejecutadas en el punto de atención (point of care o POC), resultan absolutamente necesarias para acelerar la toma de decisiones clínicas y disminuir parte de la sobrecarga de trabajo que los laboratorios de biología molecular experimentarán. El 13 de marzo, la Foundation for Innovative New Diagnostic (FIND), entidad sin fines de lucro que apoya el desarrollo y la entrega de test diagnósticos, en colaboración con la OMS y el Hospital Universitario de Ginebra, lanzó una invitación a compañías desarrolladoras de este tipo de pruebas para que sus inmunoensayos puedan ser evaluados, utilizando un protocolo estandarizado e independiente. Se recibieron más de 100 solicitudes, que da cuenta de la amplia oferta de pruebas de diagnóstico en desarrollo y que estarán disponibles para COVID-19, una situación que es muy positiva para la realidad que enfrentamos, y que representa una oportunidad para que los países puedan responder adecuadamente en la identificación y gestión de nuevos casos.
Las pruebas de diagnóstico rápido tipo POC encajan perfectamente en un escenario de aumento de atenciones médicas y de demanda de test de detección, ya que corresponden a ensayos que se realizan fuera del laboratorio, demandan muy poco tiempo (minutos), son económicos, de una sensibilidad y especificidad aceptable, no requieren equipamiento extra y la interpretación de sus resultados no necesita de una capacitación considerable. Las pruebas de diagnóstico rápido habitualmente se basan en inmunoensayos, que pueden proporcionar información histórica sobre la exposición viral, así como evidencia diagnóstica.
El formato de ensayo por flujo lateral, uno de los más utilizados, consiste en un dispositivo que contiene los reactivos de captura (ya sea un anticuerpo dirigido a un antígeno viral, o un antígeno viral que es reconocido por los anticuerpos del paciente) inmovilizados en ubicaciones definidas en una membrana de nitrocelulosa, así como anticuerpos marcados que detectan la reacción. Los test que reconocen anticuerpos policlonales contra SARS-CoV-2 son mucho más rápidos de desarrollar que las pruebas para detectar antígenos virales, lo que queda de manifiesto al revisar un reciente listado de 14 pruebas rápidas, seleccionadas por la FIND para la detección de SARS-CoV-2, donde 9 de ellas detectan anticuerpos de tipo IgM e IgG mediante dispositivos de flujo lateral, 4 se basan en la detección de genoma viral y sólo una prueba cumple con el criterio de ser de flujo lateral y para la detección de un antígeno viral, la glicoproteína de superficie S1 (Sona Covid-19 de Sona Nanotech, un test que se encuentra en fase de validación).
Es importante mencionar que este tipo de test deben ser reconocidos como ensayos “no definitivos”, ya que necesariamente requerirán de una prueba confirmatoria, además de considerar que aquellas pruebas basadas en la detección de anticuerpos (IgM como marcador temprano e IgG como marcador tardío) sólo confirman infecciones recientes o pasadas, pueden generar reacciones cruzadas (con enfermedades autoinmunes por ejemplo) y falsos resultados positivos o negativos, mientras que los test basados en la detección de antígenos virales resultan bastante más útiles para el screening y la detección de personas sospechosas de estar infectadas, confirmando una infección actual o sugiriendo una infección potencial.
Dado que esta infección no posee vacuna ni tratamiento, las únicas medidas de contención y defensa que pueden aplicarse, son la distancia social, la cuarentena individual o la cuarentena obligatoria, medidas que resultan efectivas siempre que vayan acompañadas de la capacidad de confirmar casos, lograr su aislamiento y el estudio de sus contactos, por lo tanto, la necesidad de testeo se transforma en un eje fundamental para el control del avance de esta enfermedad. Nuestro país debe aumentar su capacidad de testeo, es decir, incrementar el número de exámenes aplicados diariamente en aquellos pacientes que cumplan con la definición de caso sospechoso. Frente a un nuevo escenario epidemiológico (Fase 4 de la enfermedad) y la recientemente actualizada definición de caso sospechoso (en sus nuevas definiciones A, B, C y D, ORD. B51 N° 895 del 18 de marzo de 2020), resulta imposible aplicar el test de referencia a todos aquellos pacientes que cumplan con la definición de caso entregada y que consulten en el servicio de urgencia, lo que no significa destinar o resguardar este test sólo a casos sospechosos tipo D que requieran hospitalización (una situación que estaría ocurriendo, y que ha sido indicada por el Colegio Médico en su minuta del 27 de marzo).
Frente a esta problemática, que por supuesto se agudizará en los próximos días y semanas, las pruebas rápidas tipo POC que han comenzado a autorizarse en el mundo para su uso en clínica, constituyen alternativas válidas para cumplir de mejor manera con la demanda proyectada, ya que serán capaces de generar un efecto de descongestión al actual sistema de diagnóstico, además de lograr diversificar y particularmente ampliar la cobertura de testeo, descentralizando y redirigiendo estas alternativas diagnósticas a servicios de urgencia y a comunas alejadas de capitales regionales, donde se debe disponer de sistemas de detección que permitan reconocer rápidamente a una persona en riesgo y activar la red de contención que se ha dispuesto.
La automatización de métodos moleculares es una alternativa que próximamente estará disponible en el mercado y que podrá ser considerada para minimizar los tiempos de respuesta o aumentar el volumen de muestras procesadas, mientras que la propuesta de nuevos ensayos de RT-PCR (aproximadamente 200 nuevas alternativas en desarrollo) y de métodos diagnósticos basados en tecnología CRISPR, deberán ser evaluadas para su validación y certificación respectiva. Una situación diferente es la que define la realidad de los test rápidos tipo POC, ya que existe disponibilidad de pruebas para la detección de anticuerpos de tipo IgM/IgG anti-SARS-CoV-2, y de una prueba bastante avanzada de detección de antígeno viral, que permitirá sugerir o confirmar una infección por SASR-CoV-2. Sin embargo, conviene señalar que debido a la velocidad que ha presentado esta infección a nivel mundial y a la necesidad de test diagnósticos alternativos a la estandarizada prueba de rRT-PCR, a la reducción de requisitos y de pruebas de campo por parte de entidades regulatorias internacionales, asociado a la flexibilización en las condiciones de importación que los propios países han dispuesto, se han generado errores importantes al momento de adquirir este tipo de productos, algunos de ellos sin licencia o certificación y con rendimientos bastante menores a los finalmente declarados, experiencias que deberían ser tomadas en cuanta si se decide implementar de manera masiva esta estrategia en nuestro país.
Dr. Cristian G. Aguilera Rossi
Doctor en Microbiología
Académico Unidad de Microbiología Clínica
Departamento de Ciencias Preclínicas
Facultad de Medicina
Universidad de La Frontera
